Tretman
Mada je primarni rizik hronične hipertenzije u trudnoći razvoj superimponirane preeklampsije, nema dokaza da farmakološki tretman blage hipertenzije reducira pojavu preeklampsije u ovoj populaciji. U normalnoj trudnoći srednji arterijski tlak pada za oko 10-15mmHg u prvoj polovini trudnoće. Većina žena s blagom hroničnom HTA (tj. sistolički arterijski tlak 140-160 mmHg, dijastolički 90-100 mmHg) iskusi sličan pad tlaka i može proći bez ikakve medikacije u ovom periodu. S druge strane dijastolički tlak >110 mmHg povezan je s rizikom abrupcije placente i retardacije fetalnog rasta, a sistolički tlak >160 mmHg povećava rizik intracerebralne hemoragije za trudnicu. Stoga se medikamentni tretman HTA u trudnoći započinje kada je sistolički tlak >160 mmHg, a dijastolički >100-105 mmHg. Cilj tretmana je spustiti sistolički ispod 160 mmHg, a dijastolički tlak ispod 100 mmHg. Žene s već prisutnim oštećenjem drugih organa imaju nižu vrijednost tolerabilnog arterijskog tlaka i medikacija se kod njih uvodi ako su vrijednosti >139/89 mmHg, s ciljnim tlakom ispod 140/90 mmHg.
Postoje tri opcije tretmana hipertenzije u trudnoći:
- Antihipertenzivni lijekovi se mogu prekinuti ili pauzirati, a potom pažljivo promatrati vrijednosti arterijskog tlaka. Kako on fiziološki pada početkom trudnoće, medikacija se ne mora primijeniti ako je tlak ispod 160/100 mmHg. Mnogi autori – eksperti na polju trudničke hipertenzije – najčešće preporučuju upravo ovu opciju.
- Ako je trudnica s hroničnom HTA već bila na terapiji lijekom, ali takvim kakav je nepoželjan za korištenje u trudnoći, medikacija se može promijeniti na lijek koji se u trudnoći smije koristiti.
- Ako je trudnica s hroničnom HTA već bila na terapiji lijekom, ali takvim kakav je dozvoljen za korištenje u trudnoći, tretman se može nastaviti tim istim lijekom.
Za trudnicu s hroničnom HTA u prvom trimestru treba uzeti nalaze kompletne krvne slike, elektrolita, ureje, kreatinina, jetrenih enzima, proteina u urinu (24 h), koji će služiti kao osnova za usporedbu tokom nastavka trudnoće. Monitoring hipertenzivnih trudnica je obavezan jer imaju 25% izgleda da će razviti preeklampsiju. Ako se dijagnosticira preeklampsija, indicira se hospitalizacija.
Ženama s pogoršavajućom hipertenzijom tokom trudnoće obično se preporučuje mirovanje, iako nema naučnih dokaza da je ono od dobrobiti za produženje gestacije ili smanjenje maternalnog ili fetalnog morbiditeta ili mortaliteta. Niti farmakološki tretman blage hipertenzije ne smanjuje vjerovatnoću razvoja preeklampsije kasnije u trudnoći, a neke varijante ovog tretmana mogu uzrokovati retardaciju fetalnog rasta. Međutim, ako maternalni krvni tlak bude iznad 160/100 mmHg, medikamentni tretman se mora inicirati zbpg već pomenutog rizika od abrupcije placente, kao i maternalne cerebralne hemoragije. Za tretman trudničke hiperetnzije prva linija su metildopa i nifedipin. Znatan broj autora preporučuje skoro sve danas standardne antihipertenzive osim ACE-inhibitora i blokera angiotenzinskih receptora (ARB) [10]. ACE inhibitori povezuju se s fetalnom renalnom disgenezijom ili smrću fetusa ako se koriste u II i III trimestru, odnosno s povećanim rizikom od razvoja anomalija kardiovaskuarnog i centralnog nervnog sistema ako se koriste u I trimestru. Slično djelovanje imaju i ARB, te se i njih preporučuje izbjeći u trudnoći. Diuretici ne uzrokuju fetalne malformacije, ali se općenito izbjegavaju u trudnoći, jer preveniraju fiziološko povećanje cirkulirajućeg volumena. Diuretici se primjenjuju u tretmanu nekih formi srčanih bolesti u trudnoći, kao kada je neophodno tretirati npr. kongestivno srčano popuštanje. U hipertenziji se mogu koristiti ako je ista volumno-ovisna, npr. u bolesti bubrega ili pomenutim srčanim bolestima.
Metildopa
Metildopa je lijek koji se već decenijama upotrebljava za tretman hipertenzije, mada su ga u netrudničkoj populaciji iz upotrebe poprilično “istisnuli” noviji antihiertenzivi. Koristi se u tretmanu hipertenzije u trudnoći kao lijek prvog izbora. Studije nisu pokazale da ima neželjene efekte na kognitivni razvoj do starosti 7,5 godina među djecom koja su bila izložena terapiji metildopom za vrijeme trudnoće svojih majki.
Doziranje: 2×250 mg do 3×250 mg inicijalno. Po potrebi povećavati dozu postupno svaka dva dana. Maksimalna dnevna doza do 3 g.
Interakcije: efekti se umanjuju ako se koristi istodobno s barbituratima i tricikličnim antidepresivima, porast arterijskog tlaka može se javiti ako se uzima sa suplementima željeza, inhibitorima monoaminooksidaze, simpatikomimeticima, fenotiazinima i beta-blokerima.
Kontraindikacije: dokumentirana hipersenzitivnost, akutna bolest jetre.
U trudnoći FDA kategorija B; fetalni rizik nije potvrđen u studijama na ljudskim trudnoćama, ali je prikazan u nekim studijama na životinjama.
Oprez: 15% žena ne tolerira doze neophodne za kontrolu arterijskog tlaka. Brojni su neželjeni propratni efekti primjene ovog lijeka, a prikazani su u tabeli 2.
| Tabela 2. Mogući propratni efekti tokom primjenjivanja methyldopa, prilagođeno prema: [11] | |
| Psihološki propratni efekti | Fiziološki propratni efekti |
| Depresija, čak do suicidnih ideja | Vertiginozne tegobe |
| Noćne more | Mioza |
| Apatija i/ili anhedonija | Kserostomija (suhoća usta) |
| Disforija | Dijareja i/ili konstipacija |
| Anksioznost | Glavobolje, do migrenoznih simptoma |
| Smanjeno obraćanje pažnje na okolinu | Mialgija, artralgija, parestezije |
| Oštećenje pažnje, fokusa i koncentracije | Sindrom nemirnih nogu |
| Sniženje tonusa želja i motivacije | Parkinsonizam |
| Sniženje tonusa nagona | Ataksija, diskinezija, distonija |
| Zamor i letargija, iscrpljenost | Bell-ova paraliza n. facijalisa |
| Sedacija ili pospanost, somnolencija | Anorgazmija |
| Agitacija ili nemirnost | Hiperprolaktinemija, ginekomastija |
| Kognitivna oštećenja | Amenoreja |
| Poremećaj pamćenja | Bradikardija, hipotenzija, (i ortostatska) |
| Derealizacija | Hepatitis, hepatotoksičnost |
| Depersonalizacija | Pankreatitis |
| Lakši oblici psihoze | Hemolitička anemija |
| Oštećenje libida | Supresija koštane srži |
| NAPOMENA:
– ‘Rebound’ hipertenzija – skok vrijednosti arterijskog tlaka nakon naglog prekida terapije methyldopom također je zabilježena. – Propratni efekti tokom korištenja methyldopa u terapiji hipertenzije obuhvataju vrlo širok spektar, a variraju od vrlo blagih do teških. – Propratni efekti općenito su blagi ako je doza manja od 1g dnevno. |
|
4.2. Beta-blokeri
Beta-blokeri se široko koriste u tretmanu hipertenzije u općoj populaciji. Popularni su i dobro prihvaćeni, a nerijetko se koriste i u trudnica. Ipak, neki propratni efekti, kao što su retardacija fetalnog rasta i sl. ograničili su upotrebu nekih od ovih lijekova u trudnoći. Čini se da bi Pindolol bio najbezazleniji za primjenu u trudnoći, uz oprez bi se mogli primijeniti Labetalol, Oksprenolol i Metoprolol (moguća intrauterina retardacija rasta, simptomi beta-blokade i moguće maskiranje hipoglikemije i hipertireoidizma).
4.3. Ostale grupe lijekova u tretmanu trudničke hipertenzija
Drugi lijekovi koji se koriste u tretmanu trudničke hipertenzije uključuju kalcijske antagoniste, vazodilatatore, diuretike, centralne alfa-adrenergičke agoniste i alfa-blokere. Od njih, kalcijski antagonist nifedipin se čini jednim od najboljih izbora za tretman trudničke hipertenzije, autori ga često preporučuju u prvoj liniji tretmana.
Piše: Prof.dr.sc.med. Jasmin Čaluk
