Prim. Doc dr med sc Mahira Jahić, specijalista ginekologije i akušerstva za Vas donosi česta pitanja i naravno odgovore iz ginekoloske ordinacije.
Drugi pogled na vakcinu!
Karcinom grlića materice je najčešće maligno oboljenje ženskih spolnih organa a poslije karcinoma dojke je na drugom mjestu po ukupnoj učestalosti maligniteta kod žena. U Evropi 80 žena svaki dan umre od karcinoma grlića materice, a svake godine se pojavi 60.000 novih slučajeva dok u svijetu umire oko 230.000 žena godišnje.
Bosna i Hercegovina sa stopom oboljevanja od 18 do 20 karcinoma grlića na 100.000 žena se nalazi na gornjoj granici najugroženijih evropskih zemalja. U poslijednje vrijeme jasno se uočava da je incidenca i morbiditet ove bolesti u porastu, posebno kod mladih žena. Razlozi ovog porasta nisu dobro poznati ali se vjeruje da je jedan od ključnih razloga slobodnije seksualno ponašanje sa kojim je povezana i veća učestalost seksualno prenosivih bolesti, naručito onih izazvanih Humanim papiloma virusom (HPV).
Paradoksalno je da je ovo jedan od oblika karcinoma koji se karakteriše relativno visokim mortalitetom i morbiditetom i ako ga je veoma jednostavno spriječiti. Naime, ovaj karcinom sporo napreduje, dostupan je pregledu, ima mogućnost relativno jednostavne rane dijagnostike te u ranijim stadijima dobro reaguje na terapiju. Redovnim ginekološkim pregledom i PAPA brisom, može se spriječiti oko 80% slučajeva ovog karcinoma. Stoga je efikasan organizovan skrining za karcinom grlića materice conditio sine qua non u sprečavanju nastanka i napredovanja ove bolesti.
HPV – Humani Papiloma Virus
Veliki broj ozbiljnih studija ukazuju da je infekcija Humanim Papiloma Virusom (HPV) glavni uzrog nastanka karcinom grlića materice. Genitalna HPV infekcija je najčešća spolno prenosiva bolest u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD).
HPV je DNA virus i danas je poznato oko 200 tipova. Oko 30-40 tipova HPV je specifično za anogenitalnu regiju. Vjeruje se da će svaka druga spolno aktivna žena i muškarac biti inficirani HPV-om tokom života.
HPV može dovesti do toga da ćelije grlića postanu abnormalne i počnu da rastu na nekontrolisan način. Prije svega ove abnormalne promjene su blage i većina će jednostavno nestati bez tretmana. Veliki broj HPV genitalnih infekcija je prolazna i bez posljedica. Međutim perzistirajuća HPV infekcija, koja se definiše kao ona koja traje dvije godine i više, smatra se vodećim uzročnikom karcinoma grlića materice. Tokom jedne godine oko 70% žena sa HPV infekcijom postane HPV DNA negativno bez ikakvih terapijskih mjera, dok se taj postotak tokom dvije godine povećava i na 90%. Do samoizlječenja dolazi radi porasta imunog odgovora organizma, međutim taj virus može opstati u neotkrivenom stadijumu godinama i reaktivirati se tek kasnije. Veliki je broj faktora rizika koji pogoduju napredovanju perzistentne HPV infekcije te progresiji do karcinoma grlića materice. Abnormalne ćelije grlića materice u ranom stadiju veoma lahko se mogu otkloniti i na taj način spriječiti da se pojavi karcinom glića.
Ono što je vrlo bitno za rane abnormalne promjene na grliću materice jeste da one u ranom stadiju nemaju izražene simptome i da se mogu pronaći i dijagnostikovati jedino redovnim ginekološkim i PAPA pregledima. Redovni PAPA pregledi omogućavaju da se rano pronađu abnormalne ćelije, pristupi liječenju i onemogući razvoj karcinoma grlića materice.
Faktor koji je vrlo bitan kod žena koje oboljevaju od karcinoma grlića materice jeste da nikada u životu nisu uradile PAPA test ili da su zadnji test uradile prije 4 godine i više se nisu kontrolisale.
Kod uznapredovalih stadijuma pojavljuje se vaginalno krvarenje poslije seksualnog odnosa, neuobičajena vaginalna sekrecija te bol u predjelu genitalnih organa. Liječenje uznapredovalog oblika karcinoma grlića materice daleko je teže nego liječenje ranih prekanceroznih promjena.
Liječenje genitalnih HPV-infekcija
Cilj terapije spolno prenosivih bolesti je eradikacija infekcije, eliminacija simptoma, prevencija dugotrajnih posljedica te prekidanje transmisije bolesti.
Zlatni standard u borbi protiv karcinoma grlića je ginekološki pregled i PAPA test, te kolposopski pregled koji daje detaljniji uvid u nalaz na grliću materice.
U zadnje vrijeme sve veća pažnja se posvećuje primarnoj prevenciji odnosno profilaksi karcinoma grlića materice.
Imajući u vidu da je uzročnik karcinoma grlića virus logično je da poklanja pažnja razvoju efikasne imunizacije. Na ovom polju su do sada postignuti neki značajni rezultati ali još postoje nedostaci koji dovode u pitanje kako rutinsku primjenu tako i efikasnost vakcine.
Naime, profilaktičke vakcine predstavljaju mogućnost primarne prevencije kako HPV infekcije tako i njenih posljedica. Trenutno postoje dvije vakcine za primarnu prevenciju HPV infekcije; bivalentna koje djeluje na HPV tipove 16 i 18 kao dva najznačajnija tipa HPV koji se povezuju sa oko 70% slučajeva karcinoma grlića i kvadrivalentno cjepivo koje pored 16 i 18 svoju imunološku profilaksu proširuje još na tipove 6 i 11 koji su uzročnici više od 90% kondiloma genitalne regije.
Bivalentna vakcina je pokazala visoki stepen zaštite kod HPV tipa 16 i 18 te 45 koji je genetski povezan sa tipom 18, te tipa 31 koji je povezan sa tipom 16.
Kvadrivalentna vakcina predstavlja rekombinantnu vakcinu (ne sadrži živući virus). Vrlo je važno napomenuti da dosadašnji rezultati učinkovitosti kvadrivalentne vakcine ne govore u prilog zaštite imunizacijom kod žena koje su primile vakcinu, ali su već bile inficirane jednim od četiri tipa HPV za koje se provodi imunizacija.
To govori u prilog potrebe imunizacije žena prije moguće ekspozicije, odnosno prije stupanja u spolne odnose. Također rezultati ne govore o učinku kvadrivalentne vakcine za infekciju tipovima HPV-a koji nisu uključeni u vakcinu. I ako poraste titar antitijela za tipove HPV-a koji nisu uključeni u vakcinu nakon imunizacije, taj porast titra ne znači da postoji zaštitna uloga za perzistirajuću infekciju i njezine posljedice.
Sadašnja preporuka vakcinacije je u dobnoj skupini djevojčica između 10 i 13 godina, kada je velika vjerovatnoća da su HPV negativne, ali se mogu vakcinisati i žene između 13 i 26 godina starosti, te djevojčice od 9-10 godina starosti zavisno od odluke ljekara. Po tome se očekuje porast imunosti u opštoj populaciji koja bi kao rezultat mogla imati učinak na smanjenje karcinoma grlića materice. Imunizacija kvadrivalentnom vakcinom provodi se kroz tri doze vakcinisanja na dan 0, nakon 2 te 6 mjeseci. Po dosadašnjim prezentiranim rezultatima praćenja titra antitijela, objavljenim radovima, potvrđeno je petogodišnje trajanje imunizacije.
Na osnovu činjenica i iskustava a ne na osnovu stavova proizvođača vakcine, može se zaključiti da postoji nekoliko bitnih problema koje treba ukloniti da bi vakcina postala dio rutinske procedure u borbi protiv ove maligne bolesti.
Naime, postojeće vakcine ne pokrivaju sve visokoonkogene tipove koji izazivaju karcinom grlića. Zatim, vakcinama se obezbjeđuje zaštita u periodu od pet godine što znači da nakon tog perioda se ne garantuje efikasnost. Izuzetno visoka cijena vakcine je još jedan kontraargument. Neki smatrju da je puno moralnije i znatno jeftinije uložiti finansijska sredstva u seksualni odgoj djevojčica kao i na stvaranju nacionalnog programa za borbu protiv karcinoma grlića gdje ključno mjesto zauzima redovno uzimanje PAPA testa.
Sekundarna prevencija putem citoloških analiza odnosno PAPA testa mora se nastaviti unatoč koristi koja se očekuje od imunizacije, što znači da je ona zlatni standard za prevenciju karcinoma grlića materice.
Preporuke probira Američke udruge za karcinom, te Američkog koledža ginekologa i opstetričara (ACOG) nisu se bitnije mijenjale unazad nekoliko godina. Oni savjetuju početak sekundarne prevencije tokom prve tri godine od stupanja u spolne odnose ili nakon 21 godine starosti. Probir se vrši klasičnim citološkim brisom po Papanikolau koji se ponavlja svake 2-3 godine kod žena starijih od 30 godina ako su nalazi predhodnih uzoraka uredni. HPV testiranje se preporučuje svake 3 godine, opet ako su predhodni HPV i citološki nalazi uredni .
Uvođenje profilaktičke imunizacije neće značajnije uticati na dosadašnj programe probira i sekundarne prevencije karcinoma grlića materice. Bosna i Hercegovina koja nema još niti redovne kontrole žena treba biti potaknuta da napravi nacionalni program prevencije karcinoma grlića materice. Programi probira primjenjeni u našoj zemlji uz razumno seksualno ponašanje (informisanost omladine o seksualno prenosivim bolestima) u prvoj fazi dali bi daleko veće rezultate nego uvođenje redovne vakcinacije HPV, za koju još uvijek ne postoji dugogodišnja studija o njenom učinku i posljedicama. Neosporno da HPV vakcina daje nadu, ali praktično postoje daleko veći zadaci koje treba uraditi prije rutinske primjene ove vakcine.
